Il pancreas é l’organo, situato in profondità nell’addome, che ha il compito di produrre diversi ormoni tra i quali l’insulina (che aiuta a regolare il metabolismo degli zuccheri nel sangue) e vari enzimi utili alla digestione. Vi sono diversi tipi di tumori del pancreas. Tra questi il più comune è l’adenocarcinoma, che origina nei dotti che trasportano gli enzimi digestivi; più rari sono quelli che originano dalle cellule che producono gli ormoni, chiamati tumori endocrini, e i tumori di tipo cistico.
L’adenocarcinoma è un tumore che cresce e si diffonde rapidamente, di difficile diagnosi a uno stato iniziale. Le sue cause sono ancora sconosciute: si forma in seguito all’accumulo di cellule pancreatiche che hanno subito un’alterazione genetica che le porta a moltiplicarsi in maniera incontrollata, senza mai morire.
Quali sono i principali fattori di rischio del tumore del pancreas?
- Età: quella più a rischio è dopo i 60 anni
- Sovrappeso e obesità
- Pancreatiti, cioè le infiammazioni croniche del pancreas, in particolare le forme di pancreatite cronica ereditaria
- Diabete
- Fumo
- Presenza di casi di tumore del pancreas in famiglia
- Presenza in famiglia di malattie genetiche che possono aumentare il rischio di tumore, come la mutazione del gene BRCA2 (responsabile di alcune forme di tumore alla mammella), la sindrome di Peutz-Jeghers, la sindrome di Lynch, il melanoma-nevo multiplo atipico familiare.
Quali sono i sintomi del tumore del pancreas?
I principali sintomi sono:
- Ittero (ossia colorito giallo della cute e delle sclere)
- Dolore: insorge quando una massa pancreatica comprime o infiltra i nervi circostanti. Il dolore è solitamente di tipo sordo, mal definito, spesso localizzato a sbarra ai quadranti addominali superiori e non di rado irradiato posteriormente al dorso
- Nausea, mancanza di appetito, perdita di peso: questi sintomi compaiono quando il tumore pancreatico comprime o irrita lo stomaco
- Comparsa improvvisa di diabete: può rappresentare un sintomo precoce, soprattutto quando compare in assenza di una familiarità.
La Diagnosi
Ecotomografia
Rappresenta spesso la prima indagine di imaging addominale, quando il paziente accusa sintomi anche se aspecifici: a volte il sospetto di tumore del pancreas può insorgere durante esami ecografici eseguiti per altri motivi. Èabitualmente necessario l’approfondimento diagnostico mediante TAC.
Tomografia computerizzata (TAC)
La TAC con mezzo di contrasto iodato rappresenta l’indagine più efficace sia per la diagnosi che per la stadiazione del tumore del pancreas.
Con le apparecchiature multistrato di ultima generazione è possibile acquisire scansioni estremamente dettagliate del pancreas e di tutti gli organi adiacenti, comprese le strutture vascolari, rielaborandole poi al computer per ottenere immagini secondo tutti i piani dello spazio ed anche tridimensionali. Ciò permette al chirurgo di disporre di tutte le informazioni anatomiche necessarie alla programmazione dell’intervento, quando possibile.
Risonanza Magnetica (RM) e Colangio-risonanza
La RM può avere un’elevata specificità nella diagnosi della natura di una lesione del pancreas. Quando il paziente è itterico (cioè presenta sclere e cute giallastre da elevati valori di bilirubinemia), le sequenze di RM dedicate allo studio delle vie biliari (Colangiopancreatografia-RM o in inglese MRCP) consentono di diagnosticare la causa e la sede precisa della loro ostruzione in modo non invasivo.
ERCP e PTBD
La ERCP (Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda) sfrutta l’iniezione di mezzo di contrasto nel coledoco o nel dotto pancreatico attraverso un endoscopio (come nel caso precedente). Viene utilizzata abitualmente quando la Colangio-Risonanza non è stata risolutiva nella diagnosi della causa di ittero ostruttivo: attraverso questa metodica, possono inoltre essere inseriti stent o particolari drenaggi utili a far defluire meglio la bile attraverso l’ostacolo.
Quando ciò non è possibile, si può ricorrere anche alla Colangiografia percutanea transepatica (PTC). Si tratta di una tecnica di Radiologia Interventistica che consente di opacizzare le vie biliari ostruite attraverso un ago molto sottile inserito nel fegato attraverso la cute e quindi di realizzare un Drenaggio biliare percutaneo transepatico (PTBD) tramite la stessa via, sempre allo scopo di permettere alla bile di superare l’ostruzione che in alcuni casi il tumore del pancreas potrebbe comportare.
I Trattamenti
Trattamento chirurgico del tumore del pancreas
La chirurgia é l’opzione terapeutica più efficace nei casi in cui sia possibile asportare il tumore del pancreas, ossia quando non sia esteso ai principali vasi sanguigni situati vicino né diffuso al fegato, alla cavità addominale o ai polmoni (ossia non ha dato metastasi a distanza).
Attualmente, soltanto nel 20% circa dei pazienti è possibile asportare chirurgicamente (resezione) il tumore del pancreas. E, nonostante i miglioramenti a livello di diagnosi, stadiazione, tecniche chirurgiche e cure postoperatorie abbiano permesso di ottenere esiti molto migliori dopo la chirurgia, la resezione pancreatica è tuttora una delle operazioni più difficili e più impegnative sia per il chirurgo che per il paziente.
Gli interventi di chirurgia pancreatica eseguiti in Humanitas Mater Domini comprendono:
Duodenocefalopancreasectomia
Tale intervento chirurgico é il più comune per il tumore del pancreas. L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione della “testa” del pancreas (la porzione di pancreas situata accanto al duodeno, il primo tratto dell’intestino tenue).
Per fare ciò, il chirurgo deve asportare il duodeno, la cistifellea, la parte terminale del dotto biliare comune e, a volte, una porzione di stomaco. Lo stomaco, il dotto biliare e la porzione rimanente del pancreas sono poi anastomizzati ad un tratto dell’intestino tenue. Una complicanza non infrequente di questo intervento è lo stravaso di succo pancreatico dalle suture. Tale evento si verifica in circa il 15-20% dei pazienti operati, ma nella stragrande maggioranza dei casi non induce a reinterventi chirurgici. La perdita di peso è un’altra complicanza frequente dell’intervento di duodenocefalopancreasectomia. In media, i pazienti perdono il 7% circa del loro peso. Poiché il pancreas contiene le cellule che producono l’insulina, anche il diabete è una potenziale complicanza. Nonostante ciò, la maggior parte dei pazienti con livelli normali di glucosio nel sangue prima dell’intervento non sviluppa il diabete, mentre quelli con un diabete di insorgenza recente, addirittura migliorano dopo l’intervento.
In generale, benché numerosi pazienti si riprendano molto bene dall’intervento di duodenocefalopancreasectomia, fino a un terzo di loro possono sviluppare complicanze immediate che influiscono sulla loro qualità della vita.
Pancreasectomia sinistra
L’intervento si avvale della tecnica mini-invasiva e permette di asportare la parte del corpo e coda del pancreas, spesso insieme alla milza. Viene effettuato spesso per neoplasie cistiche ed endocrine. Nel caso di tumori benigni, generalmente la milza non viene asportata.
Pancreatectomia centrale
Consiste nell’asportazione della porzione centrale o corpo del pancreas, conservando però entrambe le estremità (la testa e la coda). Si tratta di una procedura generalmente impiegata per i tumori benigni a uno stadio iniziale localizzati nel collo del pancreas, un’area difficile da trattare senza asportare una larga porzione della ghiandola. Conservando più pancreas, e quindi più cellule che producono l’insulina e gli enzimi digestivi, la pancreatectomia centrale riduce il rischio di diabete e di gravi disturbi digestivi.
Altre procedure chirurgiche
Alle volte si rende necessaria l’asportazione di tutto il pancreas insieme alla cistifellea, una porzione di stomaco e di intestino tenue, il dotto biliare, la milza e i linfonodi regionali. Tale procedura viene eseguita in caso di tumori multifocali o comunque diffusi a tutto l’organo.
In caso di tumori benigni di piccole dimensioni, quali ad esempio gli insulinomi, viene eseguita la semplice enucleazione del nodulo tumorale, risparmiando il tessuto pancreatico sano circostante.
Chirurgia mini-invasiva
In casi selezionati, è possibile eseguire l’intervento mediante una procedura (laparoscopica) mini-invasiva.La chirurgia laparoscopica consente di effettuare interventi chirurgici senza ricorrere al bisturi della chirurgia tradizionale. Sotto la guida di una telecamera, il chirurgo opera con appositi strumenti inseriti in addome attraverso piccoli fori nella parete. In questo modo si riduce il trauma chirurgico, rispettando maggiormente l’integrità anatomo-funzionale dei tessuti e dell’intero organismo. Consente, inoltre, una ripresa post-operatoria più veloce con una riduzione del dolore per il paziente, lasciando inalterato il risultato clinico e terapeutico.
Trattamento medico del tumore del pancreas
Radioterapia
I pazienti in cui non è indicato l’intervento chirurgico, la maggior parte delle volte a causa dell’estensione della malattia già avanzata alla diagnosi, sono candidabili a trattamento radiante più o meno concomitante a chemioterapia. L’intento della radioterapia è ridurre il più possibile l’estensione locale della malattia anche a scopo sintomatico, in caso di disturbi correlati al coinvolgimento e all’infiltrazione degli organi vicini. Viene attualmente utilizzata una nuova metodica radioterapica, a modulazione d’intensità (IMRT), che permette la somministrazione di dosi più elevate con minori effetti collaterali, i cui risultati sembrano essere promettenti.
Chemioterapia
La chemioterapia viene utilizzata per il trattamento dei tumori del pancreas in diverse fasi della malattia. In fase adiuvante o precauzionale il farmaco cardine è rappresentato dalla gemcitabina e dal 5-fluorouracile che si sono dimostrati in grado di ridurre la possibilità di ricaduta dopo un intervento.
Nelle forme localmente avanzate o metastatiche, si tende invece a privilegiare una combinazione di farmaci (es. 5-Fluorouracile-irinotecan-oxaliplatino o gemcitabina-oxaliplatino) che hanno l’obiettivo di ridurre le dimensioni della malattia e in casi selezionati di ricondurre la malattia a una situazione di operabilità.