Calcolosi urinaria

La calcolosi (o litiasi) urinaria è una delle più comuni e antiche malattie delle vie urinarie. Tale patologia è caratterizzata dalla formazione di calcoli lungo il decorso delle vie urinarie che avviene per un processo chimico: una sostanza contenuta nelle urine è più concentrata del normale, può precipitare e formare cristalli che, fondendosi tra loro in grande quantità, si aggregano e realizzano appunto i calcoli, dal latino calculus (sassolino).

I calcoli renali possono essere costituiti da varie componenti chimiche, singole o in combinazione:

1. Nel mondo occidentale la maggior parte dei calcoli è costituita da ossalato di calcio, rappresentano il 90% dei casi e sono radiopachi, cioè visibili ai raggi X;
2. Meno frequenti ma sempre radioopachi, sono quelli di fosfato di calcio;
3. Quelli di acido urico, sempre più frequenti, sono radiotrasparenti, cioè invisibili nelle radiografie standard ma non alla ecografia ed alla TAC. Questo significa che i calcoli identificati con la TAC o con l’ecografia devono essere valutati con una radiografia dell’addome per distinguerne la natura. I calcoli di acido urico presentano la caratteristica favorevole di potersi sciogliere completamente per mezzo di una terapia orale (alcalinizzazione delle urine);
4. Quelli di cistina, assai rari, spesso si manifestano fin dall’infanzia in pazienti portatori di una condizione patologica ereditaria definita cistinuria; spesso causano calcolosi complesse, voluminose, molto dure, che richiedono una terapia multidisciplinare, medica, endoscopica, chirurgica ed una accurata prevenzione.

Quali sono le cause della calcolosi urinaria?

Le cause della formazione di calcoli possono essere varie: esistono difetti congeniti (ereditari, familiari) rari, cause metaboliche acquisite (iperparatiroidismo) primitive o secondarie ad altre malattie, o episodi estemporanei di alterazioni causate da abitudini di vita (alimentari, attività fisica, ambientali).

Di fatto l’eccesso alimentare con la quantità inutile di calorie introdotto con l’alimentazione è un fattore favorente. Le società occidentali pertanto sono particolarmente a rischio.

Tutte le persone possono essere soggette alla formazione di calcoli renali?

La calcolosi urinaria è una patologia molto diffusa nel mondo occidentale e, quindi, anche in Italia. Si calcola che colpisca circa il 10% della popolazione maschile e il 5% della popolazione femminile. L’età con maggiore incidenza è quella compresa tra i 30 e i 50 anni. Le recidive sono molto frequenti, tanto da verificarsi in una percentuale che varia, a seconda degli studi, dal 25 al 50% dei casi dopo 5 anni dal primo episodio. Viceversa molti soggetti hanno esperienza di un solo episodio nella vita. L’incidenza stimata in Italia è di circa 100.000 nuovi casi all’anno.

Naturalmente la formazione dei calcoli renali non avviene sempre in tutti i soggetti, ma solo in alcune persone e in determinati momenti, per l’alterazione degli equilibri nella quantità di sostanze eliminate attraverso il rene nelle urine. Queste alterazioni possono essere momentanee (eliminazione in particolari momenti della vita) o continue (alterazioni metaboliche). I calcoli una volta formatisi tendono ad ingrandirsi se non vengono espulsi per tempo quando sono di dimensioni congrue per passare lungo le vie urinarie (generalmente al massimo 8 mm. di diametro).

La Diagnosi

La metodiche per diagnosticare la calcolosi urinaria sono:

• Il primo approccio diagnostico è l‘ecografia apparato urinario, che fornisce informazioni sufficientemente dettagliate sulle condizioni della vescica e del rene (dilatato, non dilatato) e sull’eventuale presenza di calcoli nel rene: non fa vedere, se non in casi particolari, l’uretere, quindi i calcoli che sono in via di espulsione.
• Per avere una precisa indicazione sulla presenza dei calcoli, sulla loro sede sulle loro dimensioni e sulle conseguenze causate alle vie escretrici (i canali che raccolgono e portano l’urina filtrata dal rene all’esterno) occorre eseguire una TAC addome, un’indagine radiologica con o senza mezzo di contrasto, a seconda dei casi.
• Una radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto è poi utile per distinguere la trasparenza e, quindi, la natura approssimativa dei calcoli diagnosticati con altri mezzi diagnostici.

I Trattamenti

In Humanitas Mater Domini è ben consolidata l’attenzione alla calcolosi urinaria con l’obiettivo di diagnosticare e curare la calcolosi delle vie urinarie e prevenirne le recidive. La presenza in ospedale di competenze e tecnologie dedicate consente di scegliere di volta in volta il trattamento più indicato per ogni tipologia di calcolo e paziente.

Sono possibili e disponibili in sede le seguenti metodiche di trattamento:

1. Litotrissia (PCNL) con uso del laser ad Holmio per la distruzione del calcolo.
2. Litotrissia endoscopica ureteroscopica (URS), con uso del laser ad Holmio per la distruzione del calcolo.
3. Chirurgia laparoscopica per i casi particolari, recidivi e complessi non trattabili con le prime due metodiche.
4. Chirurgia a cielo aperto (obsoleta oggi per il trattamento della calcolosi) può essere usata solo in casi eccezionali.
5. Qualora fosse indicato un trattamento extracorporeo (ESWL) verrà indicato il centro più affidabile per eseguire il trattamento in regime ambulatoriale.

La litotrissia percutanea

La litotrissia percutanea (PCNL per gli autori anglosassoni) rappresenta a tutt’oggi il trattamento di prima scelta per i calcoli renali superiori a 2 cm di diametro: viene eseguita attraverso un accesso percutaneo nel fianco del diametro di circa 1 cm che consente di accedere al rene.

Attraverso un piccolo tubicino denominato “camicia”, del diametro di circa 1 cm, che permette di mantenere una via stabile di accesso al rene durante tutto l’intervento, si introduce uno strumento ottico (nefroscopio) all’interno del quale viene introdotta una sonda laser o ad energia balistica ad ultrasuoni. La sonda è in grado di frantumare il calcolo in polvere o in pezzettini che vengono poi aspirati e/o rimossi con pinza.

Si tratta di un procedimento che offre il vantaggio di ottenere una completa bonifica del calcolo per lo più con una singola procedura, in una percentuale di casi che si avvicina al 100%. Questo intervento si effettua in anestesia generale e prevede la degenza di circa 1-3 notti. Gli effetti collaterali, in circa il 10% dei casi, possono essere infezioni anche gravi ed il sanguinamento, che in circa il 2-4% dei casi rende necessario ricorrere ad una trasfusione di sangue.

Litotrissia endoscopica ureteroscopica (URS)

La litotrissia endoscopica per via ureteroscopica (URS per gli autori anglosassoni) è una procedura endoscopica che non implica nessuna incisione e che garantisce un successo pari quasi al 100% nel trattamento dei calcoli ureterali.

Viene considerata la metodica di prima scelta per tutti i calcoli ureterali di diametro superiore ad 1 cm e per quelli di dimensioni inferiori se associati a stasi urinaria e la seconda scelta per tutti i casi in cui un precedente trattamento di litotrissia extracorporea a onde d’urto abbia fallito.

Attraverso l’uretra si introduce una sonda endoscopica denominata “ureterorenoscopio” e si identifica lo sbocco ureterale, in cui si introduce un filo guida di sicurezza. Si risale, quindi, lungo l’uretere fino al calcolo. A questo punto si utilizza il laser ad olmio per frantumarlo e i frammenti ottenuti vengono estratti con appositi “cestelli”. Questo intervento viene effettuato in anestesia generale e prevede una degenza, nei casi non complicati, in Day Hospital o al massimo di una notte. In circa il 70% dei casi si rende necessario il posizionamento di una endoprotesi ureterale a “doppio J” o stent, per circa una settimana per consentire il deflusso di urina evitando il verificarsi di fastidiose coliche.

Chirurgia laparoscopica

Benché rappresenti una procedura da usare in casi rari (calcolosi di grandi dimensioni con aspetti infiammatori conseguenti di particolare evidenza), offre una soluzione poco invasiva e alternativa alla chirurgia aperta.

Si esegue con 3 fori (porte) da 1 cm di diametro che permettono di introdurre strumenti atti ad incidere, asportare il calcolo e ricucire la vai escretrice senza tagliare.