Ernia addominale

Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un canale anatomico o comunque un cedimento o un buco di una determinata struttura del corpo (es. ernia inguinale). Il materiale fuoriuscito può variare in volume e nei casi più gravi è chiaramente visibile come una grossa tumefazione (un rigonfiamento più o meno doloroso). Inizialmente la tumefazione può non essere visibile.

Le ernie solitamente si sviluppano in aree che, per il passaggio di vasi o nervi, rappresentano un punto di debolezza della parete addominale stessa. Nell’uomo, ad esempio, nella zona inguinale passa il funicolo spermatico, mentre nella donna un condotto fibroso molto piccolo: il legamento rotondo dell’utero. Il funicolo spermatico è un insieme di strutture nervose, vascolari e muscolari che fuoriesce dalla regione inguinale per raggiungere il testicolo. Il funicolo passa attraverso un orifizio interno della parete addominale, che può fare passare anche, per sfiancamento dei tessuti di sostegno, il contenuto addominale.

Le ernie possono essere:

• Primitive, dovute ad un cedimento fisiologico di una determinata struttura anatomica. Le strutture più spesso interessate sono la regione inguinale (ernia inguinale), l’ombelico, la linea alba, ovvero al centro dell’addome sopra l’ombelico (ernia epigastrica) e più raramente altri punti della parete dell’addome, come la linea di Spigelio, ossia la regione laterale dell’addome sotto l’ombelico (ernia di Spigelio), la regione lombare (ernia lombare) e la regione otturatoria (radice coscia).
•  Secondarie (o Laparoceli), dovute al cedimento della cicatrice di una precedente ferita, causata da un intervento chirurgico o un incidente.

I sintomi iniziali di un’ernia sono: sensazione di peso o tensione che, in determinate posizioni o movimenti, può accompagnarsi a fitte dolorose.

Successivamente, i disturbi diminuiscono e compare la tumefazione che può diventare più o meno voluminosa, ma sempre riducibile (spingendola manualmente, sdraiandosi).

Nel caso di ernia inguinale, può farsi sempre più prominente, fino a scendere nel sacco scrotale nell’uomo e nel grande labbro della donna.

Quali sono le cause di un’ernia?

L’ernia può manifestarsi al verificarsi di due condizioni:

• Predisponente, è la causa più importante e generalmente è una malformazione, una debolezza congenita della parete addominale o un suo assottigliamento, osservabile nelle magrezze, nell’età avanzata o durante la gravidanza
• Scatenante, è dovuta all’aumento della pressione all’interno della cavità addominale, come ad esempio sforzi ripetuti e/o eccessivi, obesità, stitichezza cronica, bronchite cronica (per i continui colpi di tosse), ascite (liquido nella cavità dell’addome)

Quali possono essere le conseguenze di un’ernia?

Nonostante l’ernia sia una patologia benigna (è una tumefazione, non un tumore), con il tempo può comunque portare a conseguenze a volte anche pericolose:

• Infiammazione, comporta la formazione di aderenze tra il contenuto (visceri) e la parete del sacco erniario (peritoneo) ed è dovuta generalmente a traumi o microtraumi ripetuti (es. posizionamento del cinto erniario da parte del paziente);
• Irriducibilità, l’ernia non rientra più completamente (ernie molto grosse o ernie con aderenze);
• Intasamento, tipica delle ernie inguinali voluminose, quando contengono il sigma (segmento di intestino che contiene già feci formate) che può portare anche a quadri di occlusioni intestinali;
• Strozzamento, è la complicanza più grave che richiede quasi sempre un intervento chirurgico d’urgenza. È dovuta ad un’azione improvvisa di strangolamento da parte delle strutture che formano il colletto del sacco sui visceri erniati: non arriva più il sangue all’intestino contenuto nell’ernia. Lo strangolamento dei vasi sanguigni è una complicanza piuttosto rara (compare in circa il 4% dei casi), ma, oltre a causare fortissimi dolori e vomito, può portare a necrosi e perforazione con infiammazione di tutta la cavità addominale (peritonite).

Diagnosi

La diagnosi di un’ernia è principalmente clinica, attraverso una visita specialistica. La visita specialistica si basa essenzialmente sulla palpazione dell’addome e delle regioni inguino-crurali.

Esami strumentali come l’ecografia delle parti molli della parete addominale e/o la TAC addome senza mezzo di contrasto (MDC) possono aiutare a far diagnosi di piccole ed iniziali ernie (magari in soggetti obesi) o di ernie rare e difficilmente visitabili (ernia ischiatica, ernia otturatoria).

Più spesso, la TAC addome senza mezzo di contrasto aiuta il chirurgo a misurare i difetti erniari, localizzare l’esatta posizione rispetto ad altre strutture anatomiche e verificare quali visceri sono contenuti nell’ernia.

Questo è utile soprattutto per le ernie su incisioni o laparoceli per decidere anche l’eventuale terapia chirurgica (chirurgia tradizionale, sutura diretta o rete, chirurgia laparoscopica).

Trattamento

Per guarire da un’ernia non ci sono medicine e la strada privilegiata è l’intervento chirurgico. Se questo non fosse possibile, esistono dei mezzi contenitivi (slip elastici) che possono ovviare alla pressione dell’ernie e dare conforto e sicurezza nei movimenti quotidiani.

Il trattamento chirurgico dell’ernia complicata (intasata e strozzata) deve essere eseguito d’urgenza. Il trattamento chirurgico dell’ernia non complicata può essere programmato e pianificato.

L’intervento chirurgico è uguale per il trattamento di tutte le ernie: è necessario ridurre ciò che è erniato e chiudere il buco attraverso il quale l’ernia è uscita, possibilmente in maniera definitiva.

La scelta del tipo di anestesia (modulata in funzione delle dimensioni dell’ernia, dell’età, delle patologie associate, dell’abitus psicologico del paziente), tecnica chirurgica e via di accesso, mezzi e presidi dipende dal tipo di ernia, dalla sua localizzazione e dalla sua dimensione.

• Ernia Inguinale ed Ernia Crurale (Ernie della Regione Inguinale): Il trattamento chirurgico dell’ernia inguinale può essere approcciato con due tecniche chirurgiche: la prima, tradizionale aperta, la seconda più recente laparoscopica miniinvasiva. La tecnica chirurgica aperta può essere eseguita in anestesia locale, spinale o, raramente, generale. Prevede un’incisione nella regione inguinale, l’isolamento del sacco erniario e la sua riduzione nella cavità addominale, il confezionamento della plastica dell’ernia con il posizionamento di una protesi in polipropilene (reti) che chiude la porta erniaria. La tecnica chirurgica laparoscopica miniinvasiva utilizza l’anestesia generale e realizza lo stesso tipo di intervento della chirurgia aperta, posizionando sempre una protesi dopo aver ridotto il sacco erniario nel peritoneo; la differenza con la tecnica aperta è che tutto ciò viene eseguito da dentro l’addome. Questa tecnica viene indicata soprattutto nelle ernie recidive eseguite con tecnica tradizionale e nelle ernie bilaterali. Discusso è il trattamento dell’ernia monolaterale per via laparoscopica. Questa tecnica può essere utilizzata anche in urgenza.

• EErnia Ombelicale, Ernia Epigastrica o della Linea Alba (Ernie Primitive della Parete Addominale Anteriore): Le ernie di piccola dimensione vengono riparate sempre in anestesia locale, in regime di day hospital, utilizzando una sutura diretta (solo punti) o un plug di polipropilene (tappo).Le ernie di dimensioni maggiori richiedono generalmente un ricovero ordinario (pochi giorni), un’anestesia generale e l’impiego di protesi posizionate con accesso chirurgico tradizionale o laparoscopico (tre piccole incisioni per posizionamento videocamere e strumenti chirurgici).

• Laparocele o Ernie su Incisioni: Richiedono sempre un ricovero ordinario e un intervento in anestesia generale, più frequentemente con chirurgia laparoscopica. L’utilizzo di protesi in questi interventi è praticamente la regola. Il materiale di queste reti (reti in polipropilene, protesi con doppia struttura per gli interventi videolaparoscopici, protesi biologiche) dipende dalle dimensioni dell’ernia, dalla via di accesso e dall’eventuale presenza di complicazioni.

Prevenzione

Non è possibile prevenire i difetti congeniti della parete addominale che possono causare un’ernia.

Tuttavia è possibile seguire alcuni consigli che possono aiutare a ridurre le sollecitazioni sulla parete addominale della regione inguinale:

• mantenere un peso forma;
• aumentare l’assunzione di fibre, frutta fresca, verdure e pane e pasta integrali. Oltre ad essere consigliate per una dieta corretta, sono ricche di fibre che possono prevenire la stipsi, fattore di rischio per l’ernia;
• sollevare oggetti pesanti con cautela o, se possibile, evitare del tutto di sollevarli. Se occorre sollevare qualcosa di pesante, è preferibile far leva sulle ginocchia che non sulla schiena o sull’addome;
• non fumare. Oltre ad aumentare il rischio di malattie come il cancro, l’enfisema polmonare e le malattie cardiovascolari, il fumo spesso causa una tosse cronica che può causare o peggiorare un’ernia inguinale;
• non utilizzare il cinto erniario. Contrariamente a quanto si crede, utilizzare un supporto inguinale rigido (cinto erniario) non è una buona soluzione a lungo termine in caso di ernia. Questi dispositivi, infatti, non proteggono da eventuali complicanze e non permettono la guarigione dell’ernia. Possono essere invece utili, una volta deciso di sottoporsi all’intervento chirurgico, nel periodo di attesa dell’intervento stesso.

Domande Frequenti (F.A.Q.)

L’ernia inguinale è una malattia frequente?

Si tratta di una patologia piuttosto diffusa nel maschio adulto. Meno frequente nel sesso femminile, dove si rileva maggiormente l’ernia crurale (o ernia femorale). Si stima che l’ernia inguinale venga diagnosticata al 4% degli adulti e di questi, il 90% sono uomini. Non è riconosciuta un’ereditarietà per questo tipo di patologia, ma i figli di persone affette da ernia inguinale possono avere una certa predisposizione alla malattia. Sempre secondo la statistica, l’ernia inguinale nella maggior parte dei casi è monolaterale (solo su un lato), anche se risulta frequente anche la patologia bilaterale.

Come avviene la preparazione all’intervento chirurgico?

Dopo la visita specialistica chirurgica, che confermerà la presenza della patologia, e qualora il paziente accossentisse al trattamento chirurgico dell’ernia, si darà il via allo studio preparatorio costituito da: elettrocardiogramma e visita cardiologica, radiografia del torace in due proiezioni (in relazione all’anamnesi ed all’età questo esame potrebbe non essere eseguito), esami di laboratorio (esami del sangue) di base e della coagulazione, visita specialistica anestesiologica. Una volta eseguiti tutti gli esami, questi verranno valutati dall’anestesista e, se ritenuti sufficienti, alla persona verrà dato un appuntamento per l’intervento. Qualora viceversa dovessero essere ravvisati problemi, verranno richiesti esami diagnostici di approfondimento prima di trattare la patologia. Anche questi ultimi esami verranno valutati dall’anestesista.

Che tipo di ricovero può essere indicato per l’intervento di ernia inguinale?

Negli ultimi anni questo tipo di trattamento ha avuto un progresso importante, permettendo una riduzione importante dei tempi legati al ricovero. Il miglioramento è legato sia alla tecnica chirurgica utilizzata, sia al tipo di anestesia, sia a motivi culturali.

La tecnica chirurgica con l’uso di materiale protesico ha permesso di ridurre i tempi dell’intervento chirurgico, di ridurre lo stimolo doloroso dopo l’intervento (tension free) e di ridurre la percentuale di recidive erniarie a distanza di tempo dopo l’intervento.

L’utilizzo del materiale protesico, infatti, permette di chiudere il percorso di uscita dell’ernia senza stirare i tessuti del paziente: questo accorgimento consente di avere solo un fastidio in relazione all’incisione chirurgica e non allo stiramento dei tessuti muscolo tendinei coinvolti nella riparazione dell’ernia, che invece è molto più duraturo e continuo.

In particolare, il regime di ricovero più frequentemente utilizzato per la riparazione dell’ernia inguinale è il day-surgery, un ricovero che si protrae per alcune ore, in genere dalla mattina dell’intervento al primo pomeriggio. Talvolta, nei casi più avanzati e tecnicamente difficili, può essere necessario un pernottamento fino al giorno successivo all’intervento. Le ernie complicate verranno viceversa ricoverate e trattate in urgenza con un ricovero ordinario. La tecnica laparoscopica può richiedere un ricovero con pernottamento prevalentemente in relazione al tipo di anestesia utilizzato.

Dopo quanto tempo si può riprendere l’attività lavorativa e sportiva?

Dopo un intervento per chirurgia erniaria la ripresa è piuttosto rapida. Il fastidio, più che vero e proprio dolore, in corrispondenza della ferita chirurgica (nel caso della chirurgia aperta), può permanere per qualche giorno, ma può essere ridotto con antidolorifici ed antinfiammatori. Il fastidio postoperatorio sembra notevolmente ridotto se l’intervento viene eseguito per via laparoscopica.

Inizialmente è consigliato solamente passeggiare e poi gradualmente aumentare l’attività motoria, affinché la protesi si possa meglio adattare ai tessuti.

Il tempo che dovrebbe passare dall’intervento all’inizio della attività fisica è di circa 15 giorni, mentre per un’attività sportiva o lavorativa più pesante circa 30 giorni.

È possibile mangiare fin da subito?

Non ci sono controindicazioni particolari per quanto concerne la dieta alimentare. Si consiglia, però, di limitare la quantità di cibo nei primi giorni dall’intervento, di assumere una congrua quantità di liquidi, assieme a frutta e verdura.

In alcuni casi possono essere utili dei blandi lassativi per facilitare l’evacuazione e ridurre lo sforzo del torchio addominale.